Progression
0%
Profil du répondant
Adresse email
Êtes-vous :
La personne atteinte de la SLA
Un proche / aidant
Profil de la personne atteinte
Nom :
Prénom :
Adresse postale :
Code postal :
Sexe
Homme
Femme
Âge au moment du diagnostic :
Antécédents familiaux et génétiques
Y-a-t-il eu d'autres cas de SLA dans votre famille ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Des antécédents familiaux de maladies ?
Parkinson
Alzheimer
Sclérose en plaques
Creutzfeldt-Jakob
Gertsmann-Sträussler-Scheinker
Autres
Si autres, précisez :
Secteurs d’activité de votre père (avant votre naissance) :
Agriculture
Industrie agroalimentaire
Industrie automobile
Industrie pharmaceutique
Industrie
Bâtiment
Travaux publics
Hôtellerie / restauration
Tourisme
Santé
Enseignement
Informatique
Transport / logistique
Autres
Si autres, précisez :
Secteurs d’activité de votre mère (avant votre naissance) :
Agriculture
Industrie agroalimentaire
Industrie automobile
Industrie pharmaceutique
Industrie
Bâtiment
Travaux publics
Hôtellerie / restauration
Tourisme
Santé
Enseignement
Informatique
Transport / logistique
Autres
Si autres, précisez :
Santé globale et antécédents médicaux (avant SLA)
Quel est votre groupe sanguin ?
O
A
B
AB
Allérgies :
Aucunes
Oeuf
Lait
Moutarde
Arachide
Mollusques et crustacés
Poissons
Graines de sésame
Soja
sulfites
noix
blé et triticale
autres
Si autres, précisez :
Avez-vous souffert de maladies chroniques ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Maladies auto-immunes ?
Oui
Non
Je ne sais pas
AVC ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Diabete ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Cholesterol ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Anémie, manque de globules rouges, manque de fer ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Maladie de la coagulation du sang ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Douleurs musculaires ?
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Infections graves ou récurrentes (zona, hépatites, etc.) ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Antécédents de traumatismes crâniens ou vertébraux ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Commotions cérébrales ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Troubles du sommeil ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Chocs émotionnels (deuil, divorce, faillite…) ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Dépression diagnostiquée ?
Oui
Non
Je ne sais pas
A quelle fréquence allez-vous chez le dentiste ?
+ 2 fois par an
1 fois par an
environ tous les 2 ans
environ tous les 5 ans
environ tous les 10 ans
jamais
Nombre d’amalgames dentaires ? (plombages gris)
Aucun
1–3
4–6
7+
Avez-vous subit une opération avant le diagnostique ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Si oui :
Moins de 2 ans avant
Moins de 5 ans avant
Moins de 10 ans avant
Moins de 15 ans avant
Moins de 20 ans avant
Avez-vous été hospitalisé (sans opération) avant le diagnostique ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Si oui :
Moins de 2 ans avant
Moins de 5 ans avant
Moins de 10 ans avant
Moins de 15 ans avant
Moins de 20 ans avant
Utilisation prolongée ou régulière de médicaments
Antibiotiques
Anti-inflammatoires
Anti-dépresseurs
Anxiolytiques
Paracétamol
Aspirine
Traitements hormonaux
Vaccinations :
COVID
Diphtérie, coqueluche, tétanos, hépatite B, poliomyélite et H. influenzæ de type B
Grippe
Hépatites
Méningocoque
Pneumocoque
Rage
Rotavirus
Rougeole, rubéole, oreillons et varicelle
Tuberculose
Variole et mpox
Virus du papillome humain
Virus respiratoire syncytial
Voyageurs
Zona
Naissance, enfance, exposition précoce
Votre mère a-t-elle été exposée à des produits chimiques pendant la grossesse ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Prise de médicaments ou toxines in utero ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Êtes-vous né prématuré ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Quel âge avait votre mère à votre naissance ?
- de 20 ans
entre 20 et 25 ans
entre 25 et 30 ans
entre 30 et 35 ans
entre 35 et 40 ans
+ de 40 ans
Je ne sais pas
Activité physique et sport
Activité sportive pratiquée ou encadrée :
Sur gazon
Sur gazon synthétique en extérieur
Sur gazon synthétique en intérieur
en forêt, bois, sentiers boisés
sur plans d'eaux ou rivières
Type de sport pratiqué :
Course à pied
Vélo
Sports de contact
Autres
Si autres, précisez :
Fréquence :
Intensif / de compétition
Fréquent (au moins 3 fois par semaine)
Régulier (au moins 1 fois par semaine)
Pas de sport régulier
Alimentation et habitudes de vie
Type d’alimentation avant les symptômes :
Omnivore
Végétarien(ne)
Végan
Autres
Consommation de plats préparés :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Soupes en conserve :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Jus de tomates ou de légumes :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Charcuteries :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Condiments / épices :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Champignons sauvages :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Restauration rapide :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Miel industriel :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Miel artisanal :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Compléments alimentaires :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Alcool :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Sodas :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Sodas light et zero :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Jus de fruits industriels :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Café :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Thés / tisanes :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Produits bio :
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Fruits / légumes frais
Jamais
Rarement
Régulièrement
Quotidiennement
Tabac :
Non fumeur
Ancien fumeur
Fumeur
Nombre de cigarettes par jour (si fumeur) :
Environnement et expositions
Conditions de vie pendant l’enfance :
Rurale
Urbaine
Conditions de vie à l'adolescence :
Rurale
Urbaine
Conditions de vie à l'âge adulte :
Rurale
Urbaine
Baignades en plan d'eau ou rivière pendant l'enfance et/ou l'adolescence :
Jamais
Rarement
Régulierement
Quotidiennement
Baignades en plan d'eau ou rivière à l'âge adulte :
Jamais
Rarement
Régulierement
Quotidiennement
Dans quel secteurs d’activité avez-vous travaillé ?
Agriculture
Industrie agroalimentaire
Industrie automobile
Industrie pharmaceutique
Industrie
Bâtiment
Travaux publics
Hôtellerie / restauration
Tourisme
Santé
Enseignement
Informatique
Transport / logistique
Autres
Avez-vous vécu ou travaillé à proximité de :
Usine, zone industrielle
Centrales électriques
Champs agricoles traités
Zones très polluée
Décharge
Antenne relais
Ligne haute tension
Exposition à :
Pesticides
Produits chimiques
Matériaux toxiques (amiante, plomb)
Métaux lourds (plomb, mercure, arsenic, nickel, cadmium, zinc, chrome…)
Rayonnements électromagnétiques
Gaz d’échappement
Exposition à :
Wifi à la maison
Wifi au travail
Avez-vous vécu dans une habitation humide ? :
Oui
Non
Je ne sais pas
Exposition à :
Travail physique intensif
Travail stressant
Travail prolongé avec des gestes répétitifs
Travail prolongé dans une posture contraignante
Travail de nuit
Travail en 2x8
Travail en 3x8
Utilisation intensive d'ordinateur (+ de 6 heures par jour)
Eau consommée régulièrement :
Eau du robinet
Eau filtrée
Eau en bouteille
Avez-vous vécu au contact d'animaux :
Chiens
Chat
Poissons
Chevaux
Animaux de la ferme
Autres animaux
Hobbies / passions :
Jardinage
Mécanique
Bricolage
Cuisine
Lecture
Spectacles (cinéma, théâtre, concerts…)
Autre
Avez-vous voyagé (avant la maladie) :
Europe
Asie
Afrique
Océanie
Amérique du nord
Amérique centrale
Amérique du sud
Provenance des produits consommés
Usage exclusif de produits bio / fait maison / artisanaux / non toxiques :
Alimentation
Produits ménagers
Lessives
Cosmétiques / soins du corps
Consommez vous régulièrement les premiers prix concernant :
Alimentation
Produits ménagers
Lessives
Cosmétiques / soins du corps
Cosmétiques, produits ménagers, hygiène (produits industriels)
Usage de sprays ou solvants ménagers :
Jamais
Rarement
Régulierement
Quotidiennement
Usage de produits adoucissants :
Jamais
Rarement
Régulierement
Quotidiennement
Usage de produits assouplissants :
Jamais
Rarement
Régulierement
Quotidiennement
Usage de crèmes :
Jamais
Rarement
Régulierement
Quotidiennement
Usage de déodorants :
Jamais
Rarement
Régulierement
Quotidiennement
Usage de maquillage :
Jamais
Rarement
Régulierement
Quotidiennement
Consentement
Autorisez-vous l’utilisation anonyme de vos réponses à des fins de recherche contre la SLA ?
Oui
Non
← Précédent
Suivant →
Envoyer mes réponses